LA RADIOTHÉRAPIE EXTERNE

Le but de la radiothérapie externe est de délivrer une dose suffisamment élevée de rayons ionisants au niveau d’un volume cible, quelque part au niveau du corps humain. En même temps, on désire limiter la dose sur le reste du corps humain. Une dose élevée de radiothérapie arrivera alors à guérir ou aidera à guérir la maladie ; le plus souvent une tumeur maligne. Si la tumeur n’est pas guérissable, la radiothérapie arrivera au moins à bien ralentir la maladie et à limiter la symptomatologie induite par la tumeur.

On dispose de plusieurs méthodes pour obtenir la dose requise au niveau du volume cible. Cliquez ici pour le lien vers la technique la moins souvent utilisée (la curiethérapie). Ce paragraphe-ci se concentrera sur les techniques de radiothérapie externe qui utilisent une machine de radiothérapie qui envoie à distance des rayons ionisants vers le corps humain, sans toucher celui-ci.

La radiothérapie moderne permet l’application d’une dose élevée de manière précise. Ceci induit une bonne réponse tumorale et évite les effets secondaires.


L’objectif du traitement et les  attitudes diverses

La radiothérapie seule avec un objectif de guérison

La radiothérapie vise à délivrer une dose suffisamment élevée pour guérir la tumeur, sans nécessité de chirurgie. Comme il n’est pas toujours possible de donner en toute sécurité une dose aussi élevée, il y a des tumeurs qui ne peuvent pas être traitées de cette façon, comme des tumeurs très grandes ou des tumeurs qui ne sont pas assez sensibles aux rayons. Une technique éventuelle pour augmenter localement la dose de rayons est la radiothérapie stéréotaxique (voir plus loin).

La radiothérapie curative, adjuvante après une chirurgie

Un certain nombres de tumeurs sont traitées par une approche chirurgicale en première ligne, si possible en prenant une marge pour également enlever les tissus avoisinants ou les aires où des extensions tumorales ou des ganglions atteints pourraient se trouver.  Les statistiques confirment pourtant que pour certaines tumeurs, malgré une bonne chirurgie, un risque de récidive persiste. Autrement dit, la chirurgie n’arrive pas toujours à éradiquer la dernière cellule tumorale. On réfère à ceci comme l’extension microscopique qui n’est pas complètement prise en compte par la chirurgie, et qu’on pourrait donc dans un deuxième temps traiter par radiothérapie. Ce traitement est alors orienté sur l’ensemble du site opératoire avec une certaine marge. Sur un plus grand volume, et orienté seulement vers des cellules microscopiques, la dose d’irradiation n’est pas aussi élevée que décrite dans le paragraphe précédent. Si l’équipe médicale sait qu’il existe dans la region traitée une zone plus à risqué de récidive, elle peut proposer un traitement focalisé à une dose plus élevée. On appelle ceci un « surdosage » ou en anglais « boost ».

La radiothérapie avec un but d’améliorer la qualité de vie

Les traitements médicaux (chirurgie, traitements systémiques, médicaments, radiothérapie, …) n’arrivent pas à obtenir pour chaque patient une vraie guérison. Dans ces cas, la durée de vie peut être menacée par la tumeur persistante. La mission de l’équipe médicale sera dans ce cas d’améliorer le plus possible la qualité de vie du patient. Le but des traitements médicaux ne sera plus la guérison. Les traitements restent pourtant importants et utiles: on peut espérer traiter ou éviter des problèmes du style compression, douleurs, hémorragies, … Même si dans ces cas, le but n’était pas de prolonger la vie, il peut tout de même y avoir, indirectement, un certain effet favorable.

Il y a eu un temps où les traitements étaient plutôt « avec but curatif » ou avec un but « palliatif ». Récemment, l’amélioration des traitements systémiques et de la radiothérapie a permis d’identifier un nouveau groupe de patients chez qui le traitement ne sera pas strictement curatif mais on en espère quand même beaucoup plus que d’un traitement classique palliatif. On parle alors de traitements améliorant la qualité de vie plutôt que des traitements « palliatif ».  Le terme « palliatif » peut notamment être mal compris.

La radiothérapie externe est réalisée en plusieurs étapes:

La concertation multidisciplinaire

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Après avoir réalisé un bilan oncologique initial (pour déterminer l’extension tumorale), des médecins de plusieurs spécialités discutent du dossier du patient en connaissant tous les paramètres décrivant le patient et sa maladie. Le médecin traitant et d’autres membres de l’équipe (para)médicale sont généralement invités. Un plan de traitement est établi.

La consultation

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Un médecin, idéalement ayant participé à la concertation multidisciplinaire, reçoit alors le patient pour une consultation initiale de plus longue durée. Il explique le plan de traitement. Pour la composante « radiothérapie », ceci inclut une explication des modalités pratiques et techniques du traitement. On aborde aussi les effets secondaires éventuels  et il est possible que le patient soit invité à participer à une étude scientifique.

L’assistance paramédicale

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Les cancers peuvent induire des problèmes de santé au-delà de la localisation tumorale principale, comme par exemple, une réduction de la mobilité, une douleur ou encore des problèmes nutritionnels. La maladie peut aussi perturber le fonctionnement du patient au niveau de sa famille, de son milieu de travail ou de la société en général. Bien que la radiothérapie reste le point le plus important pour le radiothérapeute-oncologue, il désire que l’équipe (para)médicale de son service assiste le patient également dans les autres domaines. Le patient sera donc mis en contact, en fonction des problèmes, avec une équipe de support, comme par exemple, l’équipe d’assistance sociale, la clinique de la douleur, des nutritionnistes, des kinésithérapeutes, des ergonomes, des psychologues et autres.

La simulation

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La radiothérapie sera calculée à base des images obtenues lors de la simulation. Ce jour, le patient est positionné sur la table de simulation, exactement comme on le fera plus tard lors du vrai traitement. On applique les systèmes d’immobilisation du patient et une série d’images 3D est obtenue grâce à un scanner (la machine simulateur est un scanner dédié). Des points de références peuvent être marqués sur la peau. Le matériel d’immobilisation est parfois fait sur  mesure pour le patient.

L’imagerie supplémentaire (éventuelle)

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Les images obtenues lors de la simulation ne montrent pas toujours avec assez de finesse la localisation exacte de la tumeur ou des organes à risque à éviter. On prévoit alors une IRM supplémentaire ou bien un PET-CT scan. Lors de ces examens, on essayera de placer le patient le plus possible dans la même position que lors de la simulation.

L’avantge du PET-CT scan déjà cité est qu’il sagit d’un examen qui offre une information « métabolique »: Où la tumeur est-elle la plus active au niveau du corps? Y a t’il des regions moins actives ou moins oxygénes?

La chimiothérapie concomitante (éventuelle)

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Le risque d’une dispersion tumorale à distance peut être réduit grâce à un traitement dit « systémique », comme la chimiothérapie. Une chimiothérapie peut être administrée avant ou après une radiothérapie. Une troisième option est de combiner la radiothérapie et la chimiothérapie. Le but de la combinaison est que la chimiothérapie potentialise l’effet de la radiothérapie. On parle d’une « radiosensibilisation par chimiothérapie concomitante ».

La planification physique du traitement

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Après la simulation, des examens complémentaires comme un PET-CT scan, une résonance magnétique (MRI, RMN ou IRM) ou d’autres examens peuvent être organisés. Ensuite, le radiothérapeute-onclogue et le physicien médical collaborent pour indiquer sur les différentes images (à l’écran de l’ordinateur) la localisation de la tumeur et des organes avoisinants. La prochaine étape est le calcul de dose par le dosimétriste.

Les machines de radiothérapie sont capables d’envoyer des champs de rayons de différentes énergies et formes au patient sous plusieurs angles. Il y a plus de variables en jeu qu’on ne peut en discuter ici. Le but de la dosimétrie est de déterminer quels moyens techniques et quels champs d’irradiation arrivent à obtenir la meilleure distribution de dose dans le corps du patient. Après la dosimétrie  initiale, les différents plans sont discutés avec le radiothérapeute-oncologue et les physiciens qui enverront finalement les plans techniques à la machine de traitement.

Le premier traitement avec contrôle par imagerie

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Lors du placement sur la table de traitement, le patient sera positionné correctement avec l’aide de « matériel d’immobilisation ». Tout est alors prêt pour un premier contrôle technique: une vérification du bon placement par imagerie appelée « imagerie portale » ou bien « cone beam CT ». Ces termes techniques réfèrent à différentes méthodes pour évaluer le placement, pour ensuite réaliser une correction d’éventuelles petites variations au niveau du patient ou de la table. Ensuite, le traitement même sera lancé. Souvent, l’irradiation nécessite moins de 10 minutes mais compte tenu de l’imagerie et du replacement comme expliqué, le temps de séjour dans le bunker de traitement peut être un peu plus long que cela.

Les contrôles de qualité lors de la radiothérapie

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Comme expliqué,  »l’imagerie portale » ou le « cone beam CT » sont des techniques de vérification de bon placement du patient. Mais au-delà de ces 2 méthodes, il existe d’autres contrôles quantitatifs, comme par exemple, une vérification de la dose exacte qui entre le patient d’un côté ou qui sort de lautre côté.

Les autres fractions de la radiothérapie

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Après le premier traitement (la première « fraction »), suivront souvent encore d’autres fractions de traitement, le plus souvent une fraction par jour ouvrable. Une série de traitement est souvent réalisée en 1 à 40 fractions. Il existe cependant des exceptions (plusieurs fractions par jour, certains jours sans traitement, …). Au cours des fractions, la dose de rayons s’accumule. Parfois, le traitement est modifié en cours de route, soit par ce que c’est prévu ainsi avant le traitement, soit pour s’adapter à l’évolution pendant le traitement du patient ou de sa maladie.

Les consultations pendant le traitement

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Le patient aura l’opportnié de rencontrer un membre de l’équipe (para)médicale au cours du traitement, souvent chaque semaine. On discutera alors des progrès du traitement et de la tolérance à la radiothérapie. Si nécessaire, des médicaments ou d’autres solutions peuvent être proposés.

Les consultations après le traitement

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Vers la fin du traitement, le patient aura la possibilité de rencontrer l’équipe de radiothérapie pour vérifier comment le traitement a été toléré, et afin de programmer les différentes étapes du suivi médical ultérieur.

Différentes techniques de radiothérapie externe

 

Les techniques dites « simples »

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Certaines situations oncologiques nécessitent une approche moins complexe, plus rapide et moins coûteuse, comme par exemple:

La radiothérapie conformationnelle tri-dimensionnelle

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Il s’agit d’une approche plus précise qui commence par l’identification du volume cible à l’écran de l’ordinateur qui affiche les images du scan réalisé lors de la procédure dite de « simulation ». On calcule alors le traitement par radiothérapie, constitué de plusieurs champs d’irradiations (par exemple 3 à 7 champs). La forme, les dimensions et l’énergie des champs sont variables, et ces facteurs sont adaptés en fonction de la localisation et de la forme du volume cible.

L’IMRT (radiothérapie avec modulation d’intensité)

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La radiothérapie avec modulation d’intensité s’appele en anglais IMRT (Intensity modulated radiotherapy). Il s’agit d’une évolution par rapport à la radiothérapie conformationnelle. Les champs de radiothérapie ne sont pas seulement variables et adaptables en forme et en intensité pour l’entiereté des champs mais les champs sont constitués de sous-champs avec leur propre forme et intensité. Ceci permet de mieux « sculpter » la dose de radiothérapie autour du volume cible, peu importe sa forme. On compense également pour d’éventuelles inhomogénéités que les champs de rayons rencontrent sur leur trajet entre la machine de traitement et le volume cible (cavités, densités osseuses, …). Cette approche permet d’éviter qu’il y ait des petites régions de dose trop élevée (à petite distance du volume cible), ou des régions de dose trop faible (à l’intérieur du volume cible). Les effets secondaires sont ainsi mieux controlés et on peut espérer des taux de guérison plus élevés.

L’IMRT rotative

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Lors d’une radiothérapie plus classique conformationnelle « 3D  », la dose de rayons est repartie sur les différents champs d’irradiation. La fraction est alors appliquée d’un seul coup et répétée chaque jour. Lors d’une IMRT, les champs sont « statiques » : la machine prend plusieurs positions autour du patient, et à chaque position, elle s’arrête et applique un champ qui contribue au traitement de la tumeur ou d’une zone de la tumeur. La sommation des différents champs obtient une distribution de dose assez homogène, sans région de sur- ou sous-dosage.

En augmentant le nombre d’incidence des champs (on irradie sous un grand nombre d’angles), le traitement devient de plus en plus égal et adapté. La version ultime de cette évolution vers une radiothérapie sous plusieurs angles est la machine de radiothrapie qui irradie en continu pendant qu’elle tourne autour du patient:  radiothérapie à modification d’intensité rotative.

Plusieurs systèmes de radiothérapie permettent la radiothérapie sous un grand nombre d’angles: les accélérateurs classiques équipés de la technologie « RapidArc » ou « VMAT », ou encore d’autres systèmes plus spécifiques comme la TomoTherapy, le système Novalis ou le système CyberKnife.

L’IGRT (radiothérapie guidée par imagerie)

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La radiothérapie très précise ne sera pas correctement exécutée si la tumeur n’est plas placée très précisement à l’intersection des différents champs de radiothérapie. Il convient donc de vérifier par imagerie le bon placement de cette région, et de corriger d’éventuelles imprécisions de placement du patient avant de lancer la fraction du jour. La radiothérapie est donc guidée par une imagerie fréquente.